某县医保局实施综合监管提高医保基金监管效能经验材料

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某县医保局实施综合监管提高医保基金监管效能经验材料

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【内容提要】建立定点医药机构、参保单位信用档案，全面落实基金使用监管制度，不断强化日常监管、智能监控、稽核稽查，及时归集检查、监控及举报投诉信息，建立健全信用信息数据库，既营造了“不能”失信的工作格局，又为科学开展信用评价、全面推行信用分层分类管理，奠定了基础。

　　**县医保局准确把握新形势下保障基金安全、促进有效使用、维护人民群众医疗保障合法权益多重任务，积极推进监管力量、方式方法、长效机制等不同层面的综合监管，逐步探索和丰富“六查双访”检查方式，接续开展定点机构自查自纠、欺诈骗保专项治理、打击“三假”利剑行动，重拳营造打击欺诈骗保的“雷霆”阵式，着力构建齐心协力、共治共管的长效机制，取得显著成绩。三年来，辖区定点医疗机构主动退款*余万元，依法追回医保基金*余万元，协议扣款*余万元，行政处罚罚款*余万元。
　　一、完善治理体制，推进综合监管
　　一是党委政府领导主导。成立全县医疗保障工作领导小组，强化了党委政府对医保基金征收、使用和日常监管的领导。成立基金监管专项小组，明确部门职责，完善联合机制，壮大了基金监管合力。三年来县委县政府主要领导、分工领导，采取听取专门汇报、深入“两定”机构调研、亲自部署调度等方式，强力推进医疗保障改革、打击欺诈骗保等工作，保障了辖区医保工作持续高质量发展。去年，批准成立医疗基金核算中心，强化了征缴稽核、医保基金使用稽核和“两定”机构服务行为稽核。
　　二是协同监管。坚持共治共管理念，依托基金监管专项小组、联席会议制度，完善信息共享、“行刑”衔接、“行纪”衔接机制，统筹开展基金监管重大行动、重大案件查处工作，提高了日常监管和打击欺诈骗保实效。去年，联合卫健、市场监管等部门，开展“双随机一公开”抽查，对8家民营医疗机构和48家零售药店，开展全项彻查，进一次门、查多项事，显著提高了问题发现率。引入商业保险公司、会计师事务所等第三方力量参与监管，有效弥补了人员少、专业技能不足的短板。积极发挥社会监督员、定点机构内部“吹哨人”和新闻媒体作用，不断强化社会监督，为及时发现违法违规行为，安上了“千里眼”和“顺风耳”。去年，从“两代表一委员”及村居社区、厂矿企业中，选聘100名医保基金社会监督员。……

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