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某医保局办公室主任务虚会发言
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    【内容提要】成功创建省级医保经办服务标准化示范窗口,不是终点,而是一个强有力的跳板。建议开展“回头看”,一方面查缺补漏,另一方面聚焦党委政府“登高望远,誓争第一”工作标准,结合自身队伍、业务、服务现状,打造独居xx医保特色的,务实管用行之有效的经办服务模式方式。
 
  根据平时思考,对全局工作提三个建议。说的不当和不对的地方,请领导和同志们批评指正。
  一、全面实行综合监管
  建议:以协议执行为基础,以打击欺诈骗保为抓手。
  一是抓协议执行。改进评估方式,由单一的年终评估,改为日常督导落实和过程动态评估,目的是切实提高“两定”机构协议意识和执行意识,通过全面规范落实协议,保障医保政策待遇落实和经办服务提质。关于执行的依据,除咱们签订的服务协议外,还有一个比较重要的——《定点医疗机构协议履行评价规范》DB37/T4373-2021),2021年6月10日实施。该评价规范,对一级和二级以上定点医疗机构,分别从基础管理、费用控制、行为规范、服务质量四个方面,做了非常细致的规定。个人感觉,应当成为咱们实施日常管理的基础依据,也可以帮助咱们逐步提升日常监管层次和深度——毕竟不能老是停留在表面,不能以打击欺诈骗保,代替日常监管规范。“治标”确实很关键,但是从长久看,或者说从“算大账”的角度看,全面介入、精细管理的“治本”效果会更有效,更持久。比如,费用控制项目,要求核算门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率等6个指标,并建立费用分析制度。再比如,行为规范项目,要求全面开展药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理等14项工作。这些细化治标,应当成为推进高质量管理的规矩和标尺。
  二是抓打击骗保。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《xx市委办公室贯彻落实鲁发[2020]18号文件精神深化医疗保障制度改革责任分工方案的通知》以及基金监管法律法规相关规定,改革监管体制(联席会议)、完善监管方式(两定机构和医保医师信用监管、大数据智能监控……
 
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