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某市医保局探索“互联网+医保”新模式提升智能综合监管效能
字数:1659字  浏览:-次  下载:-次  收藏此文  手机版
    【内容提要】系统综合监管。**医保综合智能监管平台设计了“宏观分析”、“机构监控”、“药品监控”、“结算监控”四个功能区。在监管领域上,覆盖医疗机构、药品、报销结算等不同内容。监管机制上,建立了信息共享、相互衔接、协同配合的机制;监管措施上,通过大数据分析评估,强化提醒、告诫、审核功能,对违法违规行为实现了从制度约束到技术管控的跨越。
 
  医保局组建以来,在充分发挥医保基金战略性购买作用,持续探索线下、线上门诊慢病管理服务模式的同时,强化“互联网+”思维,抢抓“智能监控建设示范点”机遇,运用大数据物联网、云计算等现代信息技术,大胆突破传统监管的外延、内涵,改造优化、提升再造监管方式方法,积极研发“医保综合智能监管平台”,在大幅度降低人力资源成本的同时,着力提升医保监管的广度、深度和精度、力度,保障了系列改革顺利起步,健康推进,确保了医保资金合理使用,安全运行。
  (一)全程监管。坚持全程监管理念,在医院端推行事前事中监管系统,在医保中心端使用事后监管系统,实现了事前、事中、事后的全程监管。医院端事前、事中监管系统,突出事前提醒和事中预警功能。该系统在中心医院、医科大学附属医院上线运行以来,在规范医生诊疗行为、加强医保控费、推进医德建设、提升医院管理水平等方面发挥了显著作用。中心医院仅今年5月份,触发提醒规则1.2万次,避免支出医保基金84.1万元。过去,个别医院片面的认为智能审核系统是对医院的“制约”,是戴在医院、医生头上的“紧箍咒”。现在,多家医院扭转了认识,把智能审核系统看做提升医院、规范和保护医生的一种“利器”,纷纷申请使用。医保中心端使用的事后监管系统,在共享医院端事前、事中监管系统数据的同时,通过对全市医保监管信息进行大数据分析,总结归纳出基金监管36个风险点,并进行分类管理,制定有针对性的监管措施,为有效遏制和精准打击欺诈骗保提供有力支撑。目前,智能监管事后系统已覆盖200多家定点医疗机构。2019年通过该系统扣款金额累计844万元。
  (二)实时动态监管。在医院的信息“孤岛”面前,没有先进的监管平台和足够大数据的支撑,仅靠抽取病历、现场检查等手段,医保控费很难真正触及核心矛盾。为此,该局将事前、事中监管系统,通过技术手段嵌入医院HIS系统,实现了对医院、医生和参保人员的实时监……
 
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