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卫健局关于加强医保工作监督管理的工作方案
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    【内容提要】扎实抓好全县督导检查。我局医改办牵头,医政、中医、基卫、财务、综合监督等股室,要把医保报账监管工作纳入日常重点工作之一,定期深入医疗卫生机构督导检查政策执行、报账服务情况,及时发现和整改存在的问题和隐患。县卫计执法监督大队,要切实加大执法监督检查力度,严肃查处违法违规行为。
 
  为进一步规范医疗机构医保报账服务行为,加强监督管理,严防出现违规违纪现象,结合《XX县卫生健康局关于切实抓好医保基金使用和服务工作的通知》,就有关事项方案如下:
  一、明确监管职责
  (一)院级领导职责:1.成立医保管理组织,明确分管领导、科室和人员;2.制定完善医保管理制度并监督执行;3.配备管理软件、资料柜等必要设备;4.定期研究部署医保管理工作;5.定期检查医保相关政策、规定执行情况;6.严肃处理医保违规失职科室及人员;7.及时上报医保政策执行情况及重大事项。
  (二)医保科职责:1.积极收集医保、物价相关管理法规、政策、文件并印发各科室遵照执行;2.拟定制发本单位(辖区)医保管理文件、方案;3.每年开展医保政策知识培训2次以上;4.每月开展医保工作督导1次以上;5.及时准确开展药品、耗材、诊疗项目对码工作;6.及时准确核实患者医保报账身份信息;7.及时上报科室医保违规违纪事件;8.完成其他相关工作。
  (三)临床科室职责:1.积极组织科室人员开展医保政策、法规学习;2.认真贯彻执行医保各种法规、政策规定;3.严格按照五合理要求开展医疗、护理等服务,规范书写医疗文书;4.吃透诊疗项目收费内涵,规范记费划价行为,实行复核复审制度,防止差错事件发生;5.定期开展医保自查,及时上报、整改违规行为;6.严格执行科内违规、失职行为责任追究;7.做好其他相关工作。
  (四)相关科室职责
  医务科(含病案室):1.加强医疗质量管理,严防出现大处方、泛检查、泛耗材;2.加强门诊日志、处方检查点评,严防无依据开具检查、药品、材料;3.加强病历审核点评,严防无检查报告、无病程记录、无医嘱开具药品、材料、检查现象;4.加强病历归档编号管理(纸质及电子表),严禁迟归档、不归档、不编号;5.加强门诊日志、处方……
 
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