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　　1999年，xx市被原劳动和社会保障部确定为医疗保险制度改革重点联系城市。十多年来，在国家人力资源和社会保障部、省人力资源和社会保障厅的大力支持和精心指导下，以人人享有医疗保障为目标，大胆探索创新，完善政策制度，夯实管理基础，着力构建医、保、患三方和谐关系，逐步提高参保人员的医疗保障水平，医疗保险制度改革取得显著成效。2009年6月12日，国务院总理温家宝同志在xx市视察劳动保障工作时，对我市的医疗保险工作予以充分肯定。现将我市医疗保险服务协议管理有关情况和主要做法汇报如下：
　　一、基本情况
　　目前，全市城镇职工基本医疗保险参保人数达54.8万人；城镇居民基本医疗保险参保人数达71.19万人；基本医疗保险参保率达93%。市本级与医保经办机构签订了服务协议的定点医疗机构有44家。其中三级医疗机构3家，二级医疗机构20家、一级医疗机构（含社区卫生服务中心）21家。我市医疗保险制度刚启动时，实行定点医疗机构服务协议管理，协议内容主要注重医疗行为、服务质量及个体医疗费用的管理，而没有将医疗费用总额纳入主要条款。2006年开始我市市本级城镇职工医疗保险推行了总额控制结算办法，将各定点医院的年度医疗费定额及指标考核体系纳入协议管理，并作为服务协议的重要条款加以明确。实行协议管理的以来，各定点医疗机构逐渐认识到危机和契机的并存，变最初的被动管理为现在的主动合作，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，规范医保药品和收费管理，积极创造条件为参保职工提供优质服务。同时，住院医疗费用快速上涨的势头得到控制，医疗费增长与参保人数增长基本同步；住院率上升趋势得以控制；个人负担不断降低，医患矛盾得到缓解，确保了我市医疗保险事业的健康稳定发展。
　　二、主要做法
　　自《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函〔2000〕3号）下发以来，在省厅的指导下，我市结合自身实际，制定了《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》。通过对“医疗服务管理、医疗保险用药管理、费用给付与考核”等方面签订协议。通过多年的积极探索，协议内容不断完善，可操作性不断增强，实现了医保经办机构、定点医疗机构和参保者三赢的局面，确保了全市医疗保险事业的健康稳定发展。具体是坚持“一个原则”，注重“两个控制”，强调“三个不得”、狠抓“四个重点”。
　　（一）坚持“一个原则”。坚持把实现基金收支平衡作为做好协议管理服务工作的重要前提。在“收支平衡”的基础上，对不同的险种类别，不同的定点医院，实施差异化的协议管理政策与指标考核，激励定点医院主动参与管理，实现医、保、患三赢。
　　对参保人数、人员结构及就医格局相对稳定的城镇职工基本医疗保险，实行总额控制管理为主，单病种与平均付费为补充的协议管理方式。每年年初，我们按“全年总额控制、每月定额支付、年终考核决算”，对统筹区当年医疗保险统筹基金（包括大病医疗互助基金）收入总量进行预算，然后将预算收入总量减去“后备风险金、预算调剂金、年度预算扣除”，即为全年可支付的“预算医疗总费用”，再通过与定点医疗机构签订服务协议的方式，将预算医疗总费用定额分配到各定点医院。同时，相对于部分服务人员不稳定、医疗业务量较小、自身平衡能力不足的定点医院，结合其医疗服务特色与医疗服务水平，通过协议确定按平均付费与单病种付费结算管理，促进其特色医疗的发展。
　　对制度起步较晚、选择性参保较突出、参保人员相对松散的城镇居民基本医疗保险，则实行以参保定点人数为主要参照指标、充分考虑人员结构的人头付费管理方式，通过参保人参保缴费时就近选择一家定点医院作为自己的首诊医院，实行首诊负责制，由首诊医院对参保人员的健康状况及医疗费用进行全程管理，激励定点医院从只管治病向防治结合转变，改变参保人员健康状况越差，医院才能收入越高的怪圈，逐步实现医院与医保共同管理医保基金，提前预防，共同防病治病的局面。
　　（二）注重“两个控制”。一是努力控制医疗费用的不合理增长，二是努力控制参保职工的个人负担。为防止定点医院出现虚增医疗费用、推诿参保病人，减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益问题的出现，我们制定了平均个人自付比例、转院率、满意率、平均住院天数、治愈（好转）率、次均住院药品费用、甲类药品占药品医疗费用比例和返院率八项考核指标，并对每家医院的每项指标设定控制标准，在服务协议中予以明确。平均个人自付比例原则上三级医院≤29%，二级医院≤23%，一级医院≤20%；转院率应小于3%；满意率应大于90%；平均住院天数三级医院≤16天，二级医院≤18天；治愈率应大于90%；次均住院药品费用不超过上年度；甲类药品占药品医疗费用比例控制在40%左右。我们按月、按季度或按年对各医院进行考核，考核指标超过控制标准的，将从医院医疗费用总额中扣减一定数目的费用。年终结合考核指标，对定点医院每月实际发生的医疗费用及考核指标情况进行综合考评。定点医院年度实际发生医疗费小于其年度定额医疗费70%的，按其实际发生医疗费结算，结余部分列入年度预算扣除部分。年度实际发生医疗费在其年度定额医疗费70%至100%之间的，按其定额医疗费与医院结算。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超支部分不予结算。当年度预算扣除部分不足时，不足部分在下一年度预算扣除中弥补；当年度预算扣除部分有结余时，结余部分与预算调节金及预算外基金收入，适当补偿定点医院超支医疗费。
　　同时，对治疗方案明确，易于鉴别，费用相对稳定的外科病种实施单病种定额付费，突破“三个目录”管理，限定医疗总费用，限定个自付费用，实行菜单式管理，按病种治疗数量付费，既促进医院降低成本，提高服务，也显著降低了参保人员的个人负担。
　　（三）强调“三个不得”。在年初按协议方式，确定了总额控制管理、人头付费管理及单病种标准后，通过协议约束双方，实行“超支不得、违规不得，拒收不得”。以铁的规则来规范定点医院的各种医疗行为。超支不得：各定点医疗机构年度费用标准确定后就是不变的，对管理不到位，缺乏统筹考虑，虚增医疗费用等原因造成费用超支，年终决算时将不增加费用标准，超支部分全部由定点医院分担。从而杜绝了定点医院想通过超支来增加自身医疗费用总额，以增大下一年定额基金的行为。违规不得：违反协议规定所发生的医疗费用不但要扣付，还要以2-5倍的形式从定额医疗费用扣付，使定点医院不但违规的医疗费用得不到，并且已确定的定额医疗费用也将相应减少，大大增加定点医院的违规成本。拒收不得：部分医院以定额医疗费用已经用完为由拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，将扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费或人头费中予以再次扣除，通过多次减法操作，使定点医院违规拒收患者不但当年被重罚，并且将影响医院以后若干年的定额费与人头费数额。情节严重给予停止服务协议。
　　（四）狠抓“四个重点”。一是强化现场监督、实施全程监管。我们成立了现场监管科，监管人员坚持不定期到医院病房查房，在查房过程中注重核对患者主诉与病历记录的情况，核对患者用药、治疗与医嘱的情况，核对记费与所用药品、治疗的情况，并了解住院患者的身份情况，抽查核对住院患者医疗保险手册，及时发现医院的违规行为，做到预防与处罚相结合。同时，我们实行了医保联络监督员制度，每天深入到病房，及时发现定点医院的违反服务协议行为。二是坚持月度考核，实施退出机制。每年年初我们都与这些定点医院签订服务协议，将平均个人自付比例、转院率、满意率等考核指标及定点医院应履行的义务在服务协议中予以明确。同时，协议中对医院出现违规情况应怎样处罚也做了相应的规定。定点医院一旦出现违规现象，我们将依据服务协议对其进行相应的处罚，情节严重的，将终止服务协议。坚持每个月按协议约定对定点医院实施考核，每月奖罚到位，持续地促进定点医院提升医疗服务、规范医疗管理，提高社会满意率。同时，每年年初对上一年度定点医院执行服务协议的情况进行集中考核，奖优罚劣。三是坚持季度分析，建立预警机制。我们定期分析基金运行情况。重点抽查费用增长较快的定点医院的病例，特别是加强了对大额医疗费用进行了详细的监督审核，保证了费用的真实、可靠。每月对全市医疗费用进行及时统计分析，对定点医院每月通报其医疗费的收支及结余情况，每季度组织总额控制医院召开一次医疗费用分析会，及时了解定点医院的运行情况，发现、解决基金运行中的问题。四是加强培训，不断提高医务工作人员医保业务知识。每年我们都要集中举行2-3次定点医疗机构工作人员医保业务知识培训，要求各定点医疗机构医保分管领导、医保科室负责人及一线医务人员参加。同时，举行业务知识考试，奖优罚劣，对成绩不及格的建议所在单位进行换岗。各定点医疗机构为更好地为参保者服务，也都越来越重视医务人员的医保政策学习，通过学习使医务人员的政策水平得到了很大的提高。
　　三、存在的主要问题
　　医保经办机构与定点医疗机构通过“协议”的形式，明确双方的权利和义务，在实际操作过程中，我们遇到了一些问题和困难。
　　（一）医疗行为难以规范。因为个人的个体差异、每个医生的用药习惯不同，就不能用一个尺度确定其医疗行为合理性，这也是我们医保工作的难点。医保政策复杂，也给医保宣传带来困难。由于医保政策的复杂，多数参保人员主观上并不想了解医保是怎么回事，而是一旦生病了，就都由医生说了算，包括用什么药，和做什么检查，都是由医生来定，“三个目录”对定点医疗机构没有约束力，部分定点医疗机构医疗行为不规范，存在过度医疗和分解住院病人现象，参保人员只能听从医生的意见的建议，即使有意见也不敢对医生或医院提，只能埋怨是医保“惹的祸”。
　　（二）考核监管难度较大。部分大型医疗机构为追求利润不同程度地存在诱导患者就医、滥检查、滥用药、乱收费等过度医疗行为；一些小型医疗机构存在欺诈、伪造证明材料、虚假住院等其他现象，使得本来就很紧张的医保资金存在被骗取的风险。少数参保人员与医务人员受利益驱动，违规违法行为时有发生，其手段也日益隐蔽。鉴于医疗保险基金支出管理复杂性和欺诈形式的多样性，医疗保险经办机构如何应对参保人员服务需求，规范就医行为，实行制度化的管理，是实际工作中需要解决的难题。
　　四、有关建议
　　（一）建立有效的医疗费用控制机制。近年来，定点医院医疗费用逐年上升，各项费用指标过快增长，统筹基金支付压力不断加大。要合理调控医疗费用支出，首先要在政策层面上科学界定基本医疗保险，合理确定统筹基金支付范围和标准，对新技术、先进检查设备及昂贵药品的纳入慎重考虑，避免引导过度消费，保证基金合理支付，实现保障广大职工基本医疗的目的。同时，要制定和完善科学合理的医疗费用结算方式、细化考核办法，逐步探索总量控制下的多种结算方式相结合的办法。可考虑根据基金增收情况、政策调整和医疗需求增长等因素，合理确定医疗费用年增长幅度，在总量控制的前提下，根据次均住院费用和住院天数等服务单元指标进行“定额结付”，对病种单一、按临床路径管理的病种可采取按病种结付或定额补偿的方式。
　　（二）制定相对合理的费用控制标准，提高协议管理的公正性和规范性。协议是甲乙双方在平等自愿基础上，明确相互间权力与义务关系的一种契约。目前的协议管理工作主要由人力资源和社会保障部门推动实施，协议文本的制定和定额指标的确定，缺乏科学合理依据，定点医疗机构对此颇有意见，也给每年的协议签订工作带来一定的难度。建议人力资源和社会保障部加强对协议管理工作的指导，尽快制定出台费用指标的指导性意见，提高协议管理的公正性、合理性和科学性。
　　（三）加强管理，重视医保队伍建设。目前随着各种性质的定点医疗机构的纳入，不规范医疗行为操作手段日渐高明和隐蔽，医疗保险的监管难度越来越大。而目前经办机构普遍存在编制不足、人手不够、经费不到位、医疗专业人员不多的问题，建议重视和加强医保工作人员队伍建设，在编制和人员经费上予以明确，吸引既懂业务又懂管理的优秀人才充实医保队伍，增加稽核检查力量，彻底改变医保经办机构忙于事务性工作而疏于监管的局面。

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