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天津医科大学临床医学院本科生毕业论文开题报告书
论文题目：老年居民对社区卫生服务利用及满意度调查

姓名 学号 指导教师
专业公共事业管理（卫生事业管理）所属系管理系

　　一．论文研究的目的和意义
　　随着社会经济的发展、人均寿命的延长，人口老龄化已成为全世界面临的重要公共卫生问题。联合国规定60岁或者65岁及以上人口为老年人口，60岁及以上人口超过10%或65岁及以上人口超过7%为老年型社会[1]。2010年第六次全国人口普查显示，我国60岁以上老年人口达到1.77亿，占总人口的13.26%，并且逐年递增，我国已成为老龄化国家[2]。如何为老年人提供更有效的医疗保健服务，改善健康状况，提高生活质量，是当前所面临的一个重要课题。在我国，开展社区卫生服务尚处于探索阶段，人们对它的利用的看法，无疑将对社区卫生服务在中国的顺利开展产生很大的影响。基于这种认识，我们进行了老年居民对社区卫生服务利用及满意度调查方面的探究，通过研究了解基本情况和特点，为确定社区卫生服务优先发展的内容，是有限的卫生资源得到合理配置和有效利用，最大限度地满足老年人的卫生需求，提高居民的健康水平，为社区卫生服务的可持续发展提供数据支持。
　　1.现实意义：人口老龄化严重，老年人是社区卫生服务的最大接受者，而存在的问题就是老年居民不能正确合理的利用社区卫生服务，并且满意度比较低。应提高老年人文化素质，改善社区老年人经济状况，扩大医疗保险覆盖面，树立以人为本服务思想，提高医疗技术水平、服务态度、服务方式、就诊环境等。这样才能提高居民的健康水平，使社区卫生服务持续发展[3]。
　　2.理论意义：通过运用社区卫生服务课等相关专业的知识进行调查研究，使社区卫生服务得到发展，群众得到基本的医疗预防保健服务，提高人民健康水平的根本目的。
　　二．国内外发展状况
　　社区卫生服务（CommunityHealthService,CHS）是指由全科医生为主体的卫生机构所从事的一种社区定向的卫生服务，它强调以人的健康为中心、以需求为导向，对老年人、妇女、儿童、慢性病人和残疾人等重点人群给予特别关注，对居民提供的是一种连续性、综合性和全方位的卫生服务[4]。经过发达国家几十年的探索和实践证明，开展以“研究居民健康状况，强调家庭医学和健康教育促进为主”的服务方式，既提高了卫生服务的公平性和效率，又在控制医疗费用增长和提高居民健康水平方面起到了卓有成效的作用[5]。
　　和国外相比较，我国社区卫生服务起步较晚，还处于初级探索阶段，但我国政府非常重视社区卫生服务的发展。1997年1月中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，做出“改革城市卫生服务体系，积极建设发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重要决策[6]。此后，卫生部陆续下发或与其他部委联合下发了一系列社区卫生服务改革发展的相关文件，为我国社区卫生服务在全国范围内的铺开创造了良好的政策环境。各地方政府也相继出台了发展社区卫生服务的建设政策、配套政策及落实措施，社区卫生服务得到了迅速发展，覆盖范围逐步扩大，管理水平不断提高。
　　1.国外社区卫生服务的现状
　　国外的社区卫生服务起步于20世纪60年代，至今已有近50年的历史。相关实践与研究表明：社区卫生服务是满足城市居民基本卫生服务需求的最佳方式，在提供便捷、连续、综合、协调、廉价的卫生服务方面具有很大的优势，不仅大大提高了卫生服务的公平性、可及性和服务效率，而且在控制医疗卫生费用增长和提高居民健康水平方面起到了卓有成效的作用[7]英国的社区卫生服务占卫生服务的90%以上，采用发展社区卫生服务的方式，低成本的给予社会弱势人群予以优先、综合和连续的卫生服务，在提高人民健康水平和控制卫生费用方面效果显著[8]。世界卫生组织（WHO）在总结英国等国家开展社区卫生服务经验的基础上，于20世纪70年代末指出了向社区发展的卫生服务方向，社区卫生服务近30年来在世界范围内得以迅速发展。如美国（美国的社区卫生保健注重老年护理、心理护理、儿童青少年心理保健[9-10]、疾病预防等各方面[11-14]。）的健康维持组织（HMOs）[15]、英国的通科医师制（GeneralPhysicians,“GP”）、澳大利亚的全科医生[16]、俄罗斯的地段医师负责制以及以色列的社区保健中心与家庭医疗服务站。这些国家的社区卫生服务都是在固定区域内对固定居民健康负责，由社区医生或全科医生提供连续性、全方位的卫生服务，并提倡“首诊制”。社区医生向“固定居民提供连续服务”起始于第一级接触制度，然后再转至第二、第三级医疗系统，这种分级分工、就近就医的第一级接触制度，有力地将卫生系统按能级功能进行区分定位。只有通过社区（全科）医生在第一级接触点上发挥“守门人”作用，卫生系统的协调功能才能充分发挥[17]。
　　世界卫生组织在1995年5月的世界卫生大会决议中，根据各国全科医生在基层卫生保健中的成功经验，要求按照人人享有卫生保健的原则重新定位医学教育和医疗服务，提出了“五星级医生”的概念。指出新世纪的理想社区医生应该担当服务提供者、沟通者、决策者、社区领袖和管理者这样的全面角色。这种改革意义深远，尽管十分艰难，然而其发展趋势已经基本确定。
　　2.国内社区卫生服务的现状
　　到目前为止，全国31个省（直辖市、自治区）全部开展了社区卫生服务的试点工作。1999年底试点城市达到152个，占县级以上城市的23%；北京、天津、四川、湖南、吉林等20多个省市的政府有关职能部门下发了省级贯彻指导文件；卫生部成立了以张文康部长、彭玉副部长为正、副组长的社区卫生服务工作协调组，并确定了12个联系城市。在社区卫生服务的实践中，逐渐形成了一些新观点，也有一些新的突破，主要表现在：（1）基层医院逐渐树立了以区域卫生规划为指导，进行全方位转轨的观念。（2）对基层医院要实行结构模式改造；基层医生要实行观念、知识及技能素质的改造的急迫性和重要性已经被大家所共识。（3）在开展社区卫生服务的过程中，应该以全科医疗服务为基础，但不排斥在既往过程中医院所形成的特色专科，更不排斥符合社区特点的专科服务。（4）对社区卫生服务机构实行全行业公开招标，对管理及专业技术人员向社会公开招聘。不拘泥于社区卫生服务机构一定是基层医院转轨而来的做法。（5）对社区卫生服务机构进行了产权制度及管理改革试点。鼓励多元投资，有些地方正在尝试建立社区所有制、股份合作制、股份制等不同产权形式的社区卫生服务中心。（6）在建立社区卫生服务中心的时候，应特别注重质量，不盲目追求数量及速度，各城市都应注意建立示范性的社区卫生服务机构[18]。
　　3.国外社区卫生服务研究现状
　　3.1英国英国是现代社区卫生服务的发源地[19]，世界卫生组织通过总结英国等国家开展社区卫生服务的经验，提出卫生服务的社区方向。随后，社区卫生服务在各国迅速发展[20-21]。英国居民80%-90%的健康问题均可在社区由自己的全科医生处理。社区卫生服务内容广泛，社区卫生服务利用率较高。
　　3.2美国美国的社区卫生服务起源于19世纪末，社区卫生服务的主体是社区具有多学科专业知识的护士，长期护理和家庭保健是美国社区卫生服务的主要内容。除专业护理项目外，医疗照顾制不报销长期护理的费用，病人必须自己负担费用或
　　购买专门的医疗保险[22]。
　　3.3德国德国卫生服务提供者由医师协会、牙医协会成员及医院组成。德国虽然是医生密度较高的国家，但地区分布却存在一定的差别，通常在医院和城区工作的医师较多，在城区边缘、乡村地区工作的医师较少。调整医师的结构和比例，进一步增加全科医生的数量，是德国政府面对的主要问题。
　　4.国内社区卫生服务研究现状
　　国内社区卫生服务的利用受多因素的影响，随着社区卫生服务基础设施的日趋完善，社区居民的就医需求已能基本得到满足，但仍存在不足之处，社区卫生服务仍有待进一步完善和发展。
　　4.1影响社区卫生服务的相关因素国内现有影响社区卫生服务利用率相关因素的研究结果显示，医院设备、医生的技术、医疗环境、治疗费用、病情轻重、社区居民的认知等均为影响社区卫生服务利用率的相关因素[23-27]。
　　4.2国内社区卫生服务利用情况研究显示，部分地区居民社区卫生服务利用率仍然不尽如人意[28,29]。如哈尔滨市道外区的调查显示，接受过社区卫生服务的家庭占13.7%[27]；福建省调查显示，城市居民在街道医院就诊的占29.7%[30]。居民的多数健康问题都可以在社区解决，社区卫生服务市场潜力较大，但是目前社区居民到大医院就诊和自我用药治疗的比例较高，社区居民的就医流向还不尽合理。
　　4.3国内社区卫生服务满意度我国社区卫生服务自开展以来，在政策指导、经济发展的带动下，逐步深化和完善，社区卫生服务取得了较好的成效，在一定程度上能够满足社区居民的需要，不过在就医环境、医疗设备、医疗费用等方面仍然存在较大的改善空间[31-33]。各级政府应该采取积极措施，加强社区卫生服务的内涵建设与基础建设，更好地满足城市居民的需求，提高社区卫生服务的利用率。
　　5.社区卫生服务利用研究的发展趋势
　　从近年来的文献可以看出，随着社区卫生服务机构基础设施的日益完善，研究者对影响社区卫生服务利用相关因素的研究逐步从社区卫生服务机构转向社区居民自身，即由供方因素转入受方因素分析。社区居民对疾病或社区卫生服务的认知差异，已成为影响居民社区卫生服务利用的重要因素。研究显示，部分地区70%的居民身体不适，首选到大医院就诊，而不选择社区卫生服务机构[34]。陈艳等[35]研究亦显示，部分地区居民对医疗服务需求高，自我保健意识逐步加强，然而患病未就诊率仍高达71%，自我医疗已成为未就诊原因中的首要因素，且自购药比例高达80%。社区居民病而不医、自我医疗、首选大医院就诊等就医行为与其对疾病的认知密切相关。社区卫生服务的利用与社区居民对疾病的认知存在何种关系，如何帮助社区居民建立正确的疾病认知观念，改善就医模式，提高社区卫生服务利用率，必将成为影响社区卫生服务利用率的相关因素研究的一大热点。
　　三．本课题的研究内容、研究方法、研究手段、研究步骤和时间安排
　　1.研究内容
　　采用整群抽样方法对社区医院就诊的65岁以上老年居民进行面对面询问调查并做问卷，了解社区老年居民对社区卫生服务利用及满意情况，为合理分配卫生资源，促进老年人身心健康及生活质量的提高，为老年卫生服务策略和措施的制定提供依据。
　　2.研究方法
　　采用整群随机抽样方法对社区65岁以上就诊老年居民进行面对面询问调查并做问卷调查。整理分析数据，采用SPSS11.5统计软件进行分析，采取频数分布及ordinal过程累加logistic回归模型进行满意度的多因素分析[3]。
　　3.研究手段
　　以社区卫生服务等专业课为知识基础，辅之以相关的学科书籍，运用互联网查询学习相关资料文献，进入社区医院实地调查研究，向老年居民当面询问。
　　4.研究步骤
　　（1）针对卫生事业管理专业毕业论文相关内容所涉及的资料进行大体的了解，初步选定毕业论文方向，并进行选题。
　　（2）查阅老年居民对社区卫生服务利用相关书籍及参考资料，对该部分内容进行了解。
　　（3）搜集资料，了解影响老年居民对社区卫生服务利用及满意度的因素，收集国内外社区卫生服务的文献和相关资料。
　　（4）调查了解社区卫生服务发展的现状和研究的相关数据，探索社区卫生服务的发展趋势。
　　（5）对社区居民进行面对面的问卷调查，搜集影响因素数据。
　　（6）核对分析整理数据。
　　（7）总结完成《老年居民对社区卫生服务利用及满意度调查》课题
　　5.时间安排：
　　2012-12-13前完成选题和本科毕业论文选题审批表
　　2013-1-18前完成文献综述和本科毕业论文开题报告书
　　2013-3-30前完成论文初稿
　　2013-4-26前完成至少五次的导师指导和修改
　　2013-4-26前完成定稿论文
　　2013-5准备参加论文答辩
　　四．参考文献
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　　[2]国家统计局.2010年第六次全国人口普查结果
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