社区戒毒工作小组成员（签名）：
社区工作人员：
社区民警：
社区医务人员：
社区戒毒人员家属（或监护人）：
社区戒毒人员单位代表：
戒毒社会工作者：
其他参与社区戒毒小组成员：
社区戒毒人员（签名）：

市（县区）xx街道办事处（乡镇人民政府）

协议签订时间：x年x月x日

　　依照《中华人民共和国禁毒法》规定，xx市（县、区）xx街道办事处（乡镇人民政府）与社区戒毒人员xx（性别x，出生年月xx，住址xx，联系电话：xx，监护人或者亲属姓名xx，联系电话：xx。）签订如下协议：
　　一、x市（县、区）、x街道办事处（乡镇人民政府）为帮助社区戒毒对象戒毒，建立社区戒毒工作小组。工作小组在xx市（县、区）xx街道办事处（乡镇人民政府）指导下开展工作。
　　二、社区戒毒人员在社区戒毒工作小组的监护下进行戒毒。在戒毒过程中遇到困难的，可以向社区戒毒工作小组求助。社区戒毒工作小组应当予以帮助。
　　三、社区戒毒工作小组职责：
　　（一）制定并与社区戒毒人员签订《社区戒毒协议书》，有针对性地具体落实社区戒毒措施。
　　（二）对社区戒毒人员实施监护管理。社区戒毒工作小组可委托戒毒人员的亲属（或监护人）负责对其日常生活、戒毒治疗的监护，无亲属（监护人）的，指定社区戒毒工作小组中的一人具体负责，社区戒毒人员所在单位和学校指派的代表应积极配合。
　　（三）每周至少与社区戒毒人员见面一次，了解其在戒毒治疗、身体康复、家庭生活、就业工作以及学习培训等方面的情况，并给予其在生理脱毒、心理康复、行为矫正等方面的辅导和法律知识的学习传授。
　　（四）对无业和无劳动技能的社区戒毒人员，积极联系有关部门进行职业技能培训，帮助解决就业问题，并鼓励其自谋生路。
　　……